Đóng góp và bối cảnh của những tiến bộ dịch tễ học [Cuối]: Dịch tễ học trên qui mô dân số và dịch tễ học lâm sàng

March 2, 2014 by Kinh Nguyen

Bên cạnh những thành công cụ thể đã nêu trong các bài trước, không thể không nhắc đến vai trò quan trọng của những phát triển về phương pháp luận. Cụ thể nhất là sự ra đời cùng việc áp dụng rộng rãi các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng (RCT) đã mang đến sự cách mạng trong việc đánh giá các liệu pháp y khoa, góp phần đưa ra những liệu pháp chăm sóc y khoa hiệu quả và loại bỏ đi các liệu pháp vô ích hoặc thậm chí có hại.1 Các nghiên cứu RCT cũng đã giúp củng cố thêm bệnh căn của các mối liên quan đã phát hiện trong các nghiên cứu dịch tễ học quan sát, chẳng hạn như cho thấy khả năng nghịch đảo trong mối liên quan giữa huyết áp, nồng độ cholesterol trong máu với bệnh mạch vành.

Tuy vậy, sự phát triển về phương pháp không tự động đưa đến sự thành công trong ứng dụng, và phần lớn các RCT có cỡ mẫu quá nhỏ không đủ năng lực để phát hiện ảnh hưởng quan trọng thực sự lên y tế công cộng.2 Về mặt này, sự áp dụng và sự ủng hộ mạnh mẽ các phương pháp phân tích tổng hợp (meta-analysis - kết hợp kết quả của các nghiên cứu RCT trên cùng một vấn đề) và các thử nghiệm qui mô lớn (mega-trials - nghiên cứu RCT với số đối tượng tham gia đủ lớn để phát hiện những ảnh hưởng có ý nghĩa) đóng vai trò rất quan trọng. 3 Những hiểu biết thu được từ các nghiên cứu RCT, nghiên cứu tổng hợp và thử nghiệm qui mô lớn - gồm cả việc nhận ra được một số liệu pháp trước đây được xem là có hiệu quả qua những lập luận dựa trên cơ chế sinh học, các kinh nghiệm thực tiễn trong thực hành lâm sàng hay các nghiên cứu dịch tễ học quan sát thực ra là là vô ích hoặc thậm chí có hại - đã kích thích sự phát triển của dịch tễ học lâm sàng 4 và thành công của nó được gọi là y học dựa trên chứng cứ.

Jeremiah Noah "Jerry" Morris (6/5/1910 – 28/10/2009) là nhà dịch tễ học người Scotland đã công bố những nghiên cứu đầu tiên cho thấy sự quan trọng của vận động thể lực trong phòng chống bệnh tim mạch.

Cho dù có những thành công rất đáng kể từ dịch tễ học lâm sàng, sự quan trọng của cách tiếp cận trên qui mô dân số để kiểm soát bệnh tật là không hề thay đổi. Như Jerry Morris phát biểu : "một chuyển dịch nhỏ trong phân phối huyết áp hoặc cholesterol máu về phía trái (hay cụ thể là nhỏ đi) trong dân số … cũng có thể đem lại lợi ích đáng kể cho sức khoẻ cộng đồng, giảm nhẹ đau khổ và giúp vơi đi gánh nặng bệnh tật cho các dịch vụ y tế". 5 Geoffrey Roé đã trình bày rất chi tiết về ý kiến này trong bài báo năm1985 của ông đăng trên Tạp chí Dịch tễ học Quốc tế (IJE) Sick individuals and sick populations.6 Ông đi đến kết luận rằng các yếu tố quyết định sự phân bố bệnh tật trong một dân số có thể khác với các yếu tố quyết định sự biến thiên tỷ suất mắc bệnh giữa các dân số khác nhau. Chẳng hạn trong một dân số mà có 100% người dân hút 20 điếu thuốc một ngày, thì nhân tố ảnh hưởng đến việc ai sẽ mắc ung thư phổi rất có thể liên quan đến nghề nghiệp, đa hình gen, tiếp xúc với không khí ô nhiễm hoặc các nhân tố kinh tế xã hội. Tuy nhiên, sự khác biệt lớn về tỷ suất mắc ung thư phổi giữa hai dân số một bên 75% người dân hút thuốc lá và một bên 25% người dân hút thuốc lá thì hầu hết nguy cơ này có thể qui trách cho hút thuốc lá.

Cho dù có những thành công rất đáng kể từ dịch tễ học lâm sàng, sự quan trọng của cách tiếp cận trên qui mô dân số để kiểm soát bệnh tật là không hề thay đổi.

Sự quan trọng của việc tỷ suất bệnh ảnh hưởng ở mức độ dân số thay vì ở mức độ cá nhân được cho thấy rõ với những nghiên cứu cho thấy những nỗ lực nhằm giảm nguy cơ bệnh mạch vành thông qua giáo dục sức khoẻ và các can thiệp vào nhiều yếu tố nguy cơ ở mức độ cá nhân đưa đến các kết cuộc đáng thất vọng (cụ thể là không cho thấy hiệu quả gì). 7, 8 Nhưng ngược lại, tỷ suất tử vong do bệnh mạch vành cho thấy khuynh hướng dài hạn là giảm đi đáng kể ở nhiều quốc gia cho thấy việc thay đổi ở mức độ xã hội có thể có tác động rất lớn.

  1. Maynard A, Chalmers I (eds). Non-random Reflections on Health Services Research. London: BMJ Publications, 1997. ↩
  2. Freiman JA, Chalmers TC, Smith H Jr, Keuhler RR. The importance of beta, the type II error and the sample size in the design and interpretation of the randomized control trial. N Engl J Med 1978;299: 690–94. ↩
  3. Yusuf S, Collins R, Peto R. Why do we need some large, simple randomized trials? Stat.Med 1984;3:409–22. ↩
  4. Sackett DL, Haynes RB, Guyatt GH, Tugwell P. Clinical epidemiology: a basic science for clinical medicine. Boston: Little, Brown and Company, 1985. ↩
  5. Morris JN. Uses of epidemiology. 3rd edn. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1975 ↩
  6. Rose G. Sick individuals and sick populations. Int J Epidemiol 1985; 14:32-38. ↩
  7. Ebrahim S, Davey Smith G. Systematic review of randomised controlled trials of multiple risk factor interventions for preventing coronary heart disease. Br Med J 1997;314:1666–74. ↩
  8. Fortmann SP, Varady AN. Effects of a community-wide health education program on cardiovascular disease morbidity and mortality. The Standford five-city project. Am J Epidemiol 2000;152:316–23. ↩

Comments

comments powered by Disqus